Y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth – Adroddiad Thematig Categori Newyddenedigol ac Adroddiad Cynnydd Ebrill 2022

Mae’r Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth yn parhau i oruchwylio gwelliannau i wasanaethau mamolaeth a newyddenedigol ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg. Heddiw, rwy’n cyhoeddi Adroddiad Cynnydd Ebrill 2022, sy’n cynnwys yr wybodaeth ddiweddaraf am y cynnydd sy’n cael ei wneud gan y bwrdd iechyd wrth weithredu ei raglen i wella gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol.

Bu cynnydd pellach mewn perthynas â gwasanaethau mamolaeth ac, yn dilyn ymweliad diweddar â’r safle, sicrhawyd y panel bod y gwelliannau a wnaed hyd yn hyn yn cael eu hymgorffori yn eu harferion gwaith a’u bod yn darparu canlyniadau cadarnhaol i fenywod beichiog, eu babanod a’u teuluoedd. Rwy’n falch o gyhoeddi yr aed i’r afael yn llawn â bron i 90% o’r argymhellion gwreiddiol a wnaeth y Colegau Brenhinol yn dilyn eu hadolygiad. Mae mwyafrif yr argymhellion sy’n weddill wedi eu cyflawni’n rhannol ac mae unrhyw gamau gwaddol wedi’u hadlewyrchu yng nghynlluniau gwella parhaus y bwrdd iechyd.

Gwelwyd datblygiadau cadarnhaol ym mhob maes, a nodwyd drwy’r adolygiad manwl o wasanaethau newyddenedigol fod angen gweithredu arnynt ar unwaith. Er hynny, mae’n glir o hunanasesiad y bwrdd iechyd fod llawer o waith i’w wneud eto o ran sicrhau bod y newidiadau gofynnol wedi’u hymgorffori yn y gwaith o ddydd i ddydd. Mae’n hanfodol y rhoddir digon o ffocws ar y broses o wella’r gwasanaethau newyddenedigol dros y misoedd i ddod a bod y cynlluniau yn datblygu’n gyflym.

Ochr yn ochr ag adroddiad cynnydd y panel, rwyf hefyd yn cyhoeddi’r trydydd adroddiad yn y gyfres o adroddiadau thematig o raglen adolygu clinigol y panel sydd wedi archwilio gofal mamolaeth a newyddenedigol a ddarparwyd gan y bwrdd iechyd rhwng 01 Ionawr 2016 a 30 Medi 2018.

Mae’r Adroddiad Thematig Categori Newyddenedigol yn canolbwyntio ar y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i 70 o famau a 70 o fabanod. Prif bwrpas y broses adolygu yw nodi’r hyn sydd i’w ddysgu er mwyn sicrhau bod gwasanaethau’n ddiogel, yn effeithiol ac yn canolbwyntio ar deuluoedd ynghyd ag ateb unrhyw gwestiynau a mynd i’r afael ag unrhyw bryderon sydd gan fenywod a’u teuluoedd ynghylch y gofal y maent yn ei gael.

Cysylltwyd â phob un o’r menywod a’r teuluoedd yr archwiliwyd i’w gofal yn y rhaglen adolygu clinigol i gadarnhau bod eu hadolygiad wedi’i gwblhau a bod y canfyddiadau ar gael os ydynt yn dymuno eu gweld.

Mae’r categori adolygu clinigol hwn wedi darparu cyfle i ystyried y llwybr gofal yn ei gyfanrwydd. Gwnaeth adolygiad y tîm annibynnol adolygu’r gofal a ddarparwyd i’r fam a’i babi yn ogystal ag asesu’r effaith y gallai’r gofal mamolaeth fod wedi’i chael ar gyflwr y babi adeg geni a’r gofal dilynol a oedd angen arnynt.

Ar y cyfan, roedd canfyddiadau’r adolygiadau mamolaeth yn adlewyrchu ac yn ategu’r hyn sydd i’w ddysgu o’r ddau gategori blaenorol, yn ogystal ag adlewyrchu’r meysydd o bryder a nodwyd yn adolygiad y Colegau Brenhinol. Mae’r materion a’r themâu a nodwyd drwy’r adolygiadau newyddenedigol a chanfyddiadau’r asesiadau achosion clinigol a gynhaliwyd yn rhan o adolygiad manwl y panel i wasanaethau newyddenedigol hefyd yn cyd-fynd yn eang.

Yn debyg i’r categori ynghylch marw-enedigaethau, nid yw’r canfyddiadau hyn yn gwbl annisgwyl ond byddant, heb os, yn peri tristwch mawr, ac mewn rhai achosion, byddant hefyd yn cael effaith dorcalonnus ar y menywod a’r teuluoedd. Bydd y canfyddiadau hyn hefyd yn anodd i’r staff sy’n gweithio i Gwm Taf Morgannwg eu darllen ar hyn o bryd – staff sydd wedi ymrwymo i ddarparu gwasanaethau diogel ac effeithiol i’r teuluoedd yn eu gofal.

Daeth y panel a’i dimau amlddisgyblaethol annibynnol i’r penderfyniad bod prif ffactorau addasadwy yn bresennol a’u bod wedi cyfrannu’n sylweddol at y canlyniadau mewn tua traean o’r adolygiadau mamolaeth a gynhaliwyd, gan olygu y gallai dull rheoli gwahanol fod wedi arwain at ganlyniad gwahanol i’r mamau a/neu’r babanod. Triniaethau annigonol neu amhriodol a diagnosis neu adnabod ffactor risg uchel oedd y materion a gyfrannodd at yr achosion hyn amlaf. Adleisiwyd hyn yn y categori marw-enedigaethau.

O ran gofal newyddenedigol, gwnaeth y panel a’i dimau amlddisgyblaethol annibynnol asesu bod modd nodi o leiaf un prif ffactor addasadwy mewn tua un o bob chwe adolygiad newyddenedigol a oedd yn debygol o fod wedi gwneud gwahaniaeth i ganlyniad y babi. Rheoli derbyniadau a’r oriau cyntaf yn ogystal â thriniaethau parhaus oedd y meysydd lle nodwyd y problemau amlaf.

Yn anffodus, yn y categori hwn, cafwyd 17 o farwolaethau newyddenedigol. Yn chwech o’r marwolaethau a adolygwyd, nodwyd prif ffactorau addasadwy mewn perthynas â’r gofal newyddenedigol a ddarparwyd. Mewn chwe marwolaeth bellach, nodwyd prif ffactorau addasadwy mewn perthynas â’r gofal mamolaeth a ddarparwyd. Bydd y canfyddiadau penodol hyn yn amlwg yn dorcalonnus i’r teuluoedd dan sylw.

Adlewyrchwyd y canfyddiadau clinigol i raddau helaeth gan y profiadau a rannwyd gan y teuluoedd yr adolygwyd eu gofal. Roedd y themâu allweddol yn cynnwys methu â gwrando ar fenywod a’u cynnwys yn y penderfyniadau yn ogystal ag empathi a’r defnydd o iaith. Yn anffodus, ni all ddim newid profiad y menywod a’r teuluoedd hyn. Mae’n wirioneddol ddrwg gen i am hyn. Mae fy meddyliau gyda phob un o’r teuluoedd yr effeithiwyd arnynt a’r rheini sy’n galaru yn dilyn marwolaeth eu plentyn.

Heb amheuaeth, mae gan bob gwasanaeth mamolaeth a newyddenedigol ar hyd a lled y gwasanaeth iechyd yng Nghymru lawer i’w ddysgu o’r rhaglen adolygiadau clinigol gan ei bod bellach wedi’i chwblhau. Mae’r panel yn gweithio gyda fy swyddogion i drefnu uwchgynhadledd ar ddiogelwch gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol genedlaethol a fydd yn dwyn ynghyd yr hyn a ddysgwyd o waith y panel yn ogystal ag adroddiadau ac archwiliadau cenedlaethol eraill. Bydd hyn yn cyfrannu at y rhaglen cefnogi diogelwch mewn gofal mamolaeth a newyddenedigol a gyhoeddais fis Ionawr 2022.

O ran elfennau eraill y rhaglen adolygiadau clinigol, roeddwn yn falch o glywed bod y bwrdd iechyd wedi gwella ei systemau a’i brosesau ar gyfer rheoli digwyddiadau difrifol ac wedi adolygu’n llwyddiannus bob digwyddiad mamolaeth a newyddenedigol hanesyddol. Gan ystyried y cynnydd sydd wedi’i wneud yn y maes hwn, rwyf wedi derbyn argymhelliad y panel y dylai’r rhaglen adolygiadau clinigol bellach ddirwyn i ben. Wrth symud ymlaen, bydd unrhyw deulu sy’n dymuno hunanatgyfeirio i gael adolygiad yn cael ei ystyried drwy broses dan arweiniad y bwrdd iechyd sy’n seiliedig ar egwyddorion y trefniadau Gweithio i Wella presennol.

Er bod y canfyddiadau hyn yn atgyfnerthu mai’r gwelliannau a wnaed hyd yn hyn yw’r rhai cywir, mae gwaith i’w wneud o hyd, yn enwedig o ran datblygu’r gwelliannau a nodwyd sydd eu hangen i wasanaethau newyddenedigol y bwrdd iechyd. Rwyf felly wedi cytuno ar gyfres o amodau a ddatblygwyd gan y panel a’r bwrdd iechyd fel modd o gefnogi’r gwaith o wella’n barhaus ac yn gynaliadwy. Maent hefyd yn cynnwys gwelliannau i gynlluniau gwella ansawdd, gwella arweinyddiaeth feddygol, gwneud gwaith pellach i fynd i’r afael â newid mewn diwylliant a darparu strategaeth bum mlynedd.

Gan droi at y sefydliad yn ehangach, mae’r bwrdd iechyd wedi parhau i wella ei drefniadau llywodraethu ansawdd. Mae’r sefydliad yn bwrw ymlaen yn gadarnhaol ym mhob un o’r tri maes ymyrraeth a dargedwyd y cytunwyd arnynt: (i) arweinyddiaeth a diwylliant; (ii) ansawdd a llywodraethu a (iii) ymddiriedaeth a hyder. Mae fy swyddogion ar hyn o bryd yn cydweithio’n agos â’r bwrdd iechyd i benderfynu pa feysydd ffocws sy’n weddill er mwyn sicrhau gwelliant cynaliadwy a pharhaus i fod yn sefydliad agored, sy’n dysgu ac sy’n safonol.